Nombre del paciente:
ID Paciente: 
Motivo consulta:
Dolro de cabeza
Historia de la Enfermedad Actual:
Interrogatorio por aparatos y sistemas:
Antecedentes Familiares Patológicos:
Enfermedades Infecto – contagiosas:
Enfermedades hereditarias:
Antecedentes Personales no Patológicos:
Hábitos:
Tabaco:
Alcohol:
Drogas ilegales:
Antecedentes Personales Patológicos:
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarca
Gesta:
Cesárea:
Aborto:
Legrado:
Planificación familiar:
FUR:
Menopausia:
PAP:
EXAMEN FÍSICO:
Signos vitales:
FC:
FR:
TA:
T°:
Datos antropométricos:
Peso:
​​Talla:
Area de superficie corporal:
IMC:
Aspecto General:
Piel y Mucosas:
Cabeza y cuello:
Torax:
Abdomen y Pelvis
Musculoesqueletico:
Observacion y Analisis:
Diagnostico y Problema:
Fecha
Subjetivos (S)
Objetivos (O)
Análisis (A)
Plan (P)